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廣西柳城茂生投資管理有限公司“6·27”土方塌方一般事故調(diào)查報告

2020年6月27日上午11時30分左右，在廣西柳城茂生投資管理有限公司的四塘木材園區(qū)二期排水管網(wǎng)工程，發(fā)生一起掩埋死亡事故，造成1人死亡。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)規(guī)定，廣西柳城茂生投資管理有限公司“6·27”土方塌方一般事故組（以下簡稱：事故調(diào)查組，名單見附件一），由縣人民政府副縣長陳震任調(diào)查組組長，成員由縣政府辦、公安局、應(yīng)急局、人社局、總工會、工管委、住建局、科工貿(mào)、馬山鎮(zhèn)政府等相關(guān)人員組成，對事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，對事故當事人及事故相關(guān)人員進行調(diào)查取證，并對事發(fā)地點進行了實地勘查。通過調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故的原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位及責任人的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況與事故類別

（一）事故發(fā)生單位概況

名????稱：廣西柳城茂生投資管理有限公司

類????型：有限責任公司（自然人投資或控股）

單位地址：柳城縣馬山鎮(zhèn)境內(nèi)柳城監(jiān)獄原場部

法定代表人：唐文斌

成立日期：2019年05月24日

經(jīng)營范圍:以自有資金對外投資；場地租賃服務(wù)；物業(yè)管理服務(wù)；倉儲服務(wù)。（詳見企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本，統(tǒng)一社會信用代碼：914502227MA5NAHB16E1-1）。

（二）事故發(fā)生地點基本情況：

事故發(fā)生地點是柳城縣馬山鎮(zhèn)四塘農(nóng)場原水泥廠場地內(nèi)B區(qū)2號廠房場地與道路之間管溝內(nèi)。

二、事故經(jīng)過及救援情況

2020年6月27日上午11點25分左右，廣西柳城茂生投資管理有限公司的四塘木材園區(qū)二期排水管網(wǎng)工程（柳城縣馬山鎮(zhèn)四塘農(nóng)場原水泥廠場地內(nèi)B區(qū)2號廠房場地與道路之間管溝內(nèi)），工人莫東玉在和另一名工人在約深度2.3米的管溝內(nèi)做排污管連接補縫時，管溝側(cè)邊土方突然坍塌掩埋工人莫東玉。事故發(fā)生后，在場人員立即開展施救，并撥打120急救，120急救約11時55分趕到后現(xiàn)場搶救無效死亡。

三、死者基本情況及事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

四、事故類別：掩埋死亡事故。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查組對事故現(xiàn)場進行勘查，相關(guān)人員的詢問調(diào)查以及有關(guān)取證材料分析，認定事故發(fā)生原因如下：

（一）直接原因

1、工人莫東玉在未經(jīng)過任何安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和操作規(guī)程培訓(xùn)的情況下在約深2.3米的管溝內(nèi)做排污管連接補縫作業(yè)時，被管溝側(cè)邊土方突然坍塌掩埋。

（二）間接原因

1、廣西柳城茂生投資管理有限公司未制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；安全管理松懈，未認真履行安全管理職責，日常安全管理不到位，對員工未開展三級教育和日常的安全教育培訓(xùn)；作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和消除在施工現(xiàn)場無安全警示標識、無防護措施進行作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。

2、廣西柳城茂生投資管理有限公司主要負責人唐文斌未組織制定和實施本單位安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和培訓(xùn)計劃，未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

根據(jù)發(fā)生事故的原因分析，調(diào)查認定，廣西柳城茂生投資管理有限公司“6·27”掩埋一般事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故的責任認定及責任追究

(一)廣西柳城茂生投資管理有限公司未制定有本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，安全管理松懈，未認真履行安全管理職責，日常安全管理不到位，未對員工開展三級教育和日常的安全教育培訓(xùn)；作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工進行違章作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生，公司對事故的發(fā)生負有重要責任。建議由柳城縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對該公司給予行政處罰。

(二) 經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查取證，廣西柳城茂生投資管理有限公司主要負責人唐文斌未落實安全生產(chǎn)主體責任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二章第十八條規(guī)定，對事故的發(fā)生負有管理責任。建議由柳城縣應(yīng)急管理局依據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，對主要負責人唐文斌給予行政處罰。

(三)工人莫東玉安全意識淡薄，未經(jīng)過任何安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和操作規(guī)程培訓(xùn)的情況下上崗作業(yè)，對事故的發(fā)生負有直接責任，因其已在事故中死亡，故不再追究其責任。

七、事故防范和整改措施

1、廣西柳城茂生投資管理有限公司及主要負責人唐文斌要從這件事故中吸取教訓(xùn)，建立健全相關(guān)規(guī)章制度和操作規(guī)程，并要認真貫徹落實各種安全生產(chǎn)管理制度，提升安全建設(shè)，加強安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，深入開展隱患大排查，加大對生產(chǎn)現(xiàn)場日常安全監(jiān)管及檢查力度。

2、建議相關(guān)行業(yè)監(jiān)管部門和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府加大對相關(guān)行業(yè)的監(jiān)管力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，加強對企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育，對企業(yè)存在違章指揮、違章操作、違反勞動紀律的“三違”行為進行一次清理和整頓，使企業(yè)形成良好的作業(yè)氛圍，確保生產(chǎn)安全，杜絕類似事故再次發(fā)生。

附件一：廣西柳城茂生投資管理有限公司“6·27”土方塌方一般事故調(diào)查組成員名單

廣西柳城茂生投資管理有限公司

“6·27”土方塌方一般事故調(diào)查組

2020年7月31日